Paso 1 de 9 Ir a otra sección 1. Datos del escolar 2. Familia y motivo de la valoración 3. Factores pre, peri y postnatales 4. Alimentación y sueño 5. Control de esfínteres y marcha 6. Habla y juego 7. Socialización y salud general 8. Dinámica familiar 9. Autorizaciones y firma Paso 1 de 9 Datos del escolar Identificación y datos del centro escolar. Nombre del escolar* Apellidos del escolar* Fecha de nacimiento* Edad* Curso* Seleccione una opción Escuela Infantil 0-12 meses Escuela Infantil 1 año Escuela infantil 2 años Educación Infantil 1 Educación Infantil 2 Educación Infantil 3 1º EP 2º EP 3º EP 4º EP 5º EP 6º EP 1º ESO 2º ESO 3º ESO 4º ESO 1º FPB 2º FPB 1º CFGM 2º CFGM 1º Bachillerato 2º Bachillerato 1º CFGS 2º CFGS Estudiante universitario Centro escolar* Localidad del centro* Grupo o clase Tutor/a escolar Guardar y continuar Paso 2 de 9 Familia y motivo de la valoración Los teléfonos, correos electrónicos y documentos de identidad de ambos progenitores son obligatorios. Progenitor 1: relación con el escolar* Seleccione una opción Madre Padre Tutor/a legal Progenitor 1: nombre* Progenitor 1: apellidos* Progenitor 1: DNI/NIE* Progenitor 1: correo electrónico* Progenitor 1: teléfono* Progenitor 2: relación con el escolar* Seleccione una opción Madre Padre Tutor/a legal Progenitor 2: nombre* Progenitor 2: apellidos* Progenitor 2: DNI/NIE* Progenitor 2: correo electrónico* Progenitor 2: teléfono* Principales preocupaciones de la familia* Explique qué preocupa a la familia y en qué situaciones se observa con mayor claridad. Qué espera la familia de la valoración* Fortalezas, intereses y aspectos positivos del escolar* Información o preocupaciones trasladadas por el centro escolar Valoraciones previas y conclusiones relevantes Apoyos, intervenciones o tratamientos actuales Anterior Guardar y continuar Paso 3 de 9 Factores pre, peri y postnatales Embarazo, parto y primeros meses de vida. ¿El escolar fue adoptado?* Sí No En caso de adopción, procedencia Seleccione una opción España Otros países de Europa occidental Países del este de Europa Continente africano China India América Central América del Sur América del Norte País de procedencia y datos previos a la adopción que considere relevantes Peso al nacer* Indique la unidad: kg o g. Talla al nacer* Indique la unidad, habitualmente cm. Tipo de fecundación* Fecundación natural Fecundación in vitro u otra técnica de reproducción asistida Número de gestaciones* Seleccione una opción 0 1 2 3 4 5 6 Más de 6 Número de abortos* Seleccione una opción 0 1 2 3 4 5 6 Más de 6 Recién nacidos vivos* Seleccione una opción 0 1 2 3 4 5 6 Más de 6 ¿Hubo alguna complicación o patología materna durante la gestación?* Sí No Si la respuesta es sí, descríbala ¿Se prescribió algún fármaco o tratamiento farmacológico durante el embarazo?* Sí No Si la respuesta es sí, indique el tratamiento ¿Fue un embarazo a término?* Sí No Semana del parto* Seleccione una opción Antes de la semana 28 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Más allá de la semana 42 Tipo de parto* Seleccione una opción Vaginal sin uso de instrumental Vaginal con uso de instrumental (fórceps, ventosa...) Cesárea ¿Se trató de un parto inducido?* Sí No En caso de parto inducido, indique el motivo Puntuación APGAR* Seleccione una opción 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No la recuerdo ¿Precisó reanimación tras el nacimiento?* Sí No ¿Pasó el cribado auditivo neonatal?* Sí No ¿Precisó ingreso en UCI/UCIN tras el nacimiento?* Sí No ¿Se identificó algún problema de salud durante las primeras semanas?* Sí No Si alguna respuesta anterior es sí, amplíe la información ¿Precisó hospitalización durante los primeros meses de vida?* Sí No Si la respuesta es sí, indique el motivo Factores relacionados con la madre durante la gestación* Exposición al humo del tabaco Madre fumadora Consumo de alcohol Cambios drásticos en la alimentación Vivienda cercana a industrias Exposición continuada al plomo Exposición continuada a metales pesados Ausencia de actividad física Situaciones de estrés materno Falta de apoyo familiar Ninguno de los anteriores Información adicional sobre los factores anteriores Durante la gestación, la vivienda disponía de... Un cuarto de baño Dos cuartos de baño Tres o más cuartos de baño Anterior Guardar y continuar Paso 4 de 9 Alimentación y sueño Responda con lo que sucede habitualmente. Patrón de alimentación ¿Come alimentos sólidos sin dificultad?* Sí No Con algunos alimentos tiene dificultad ¿Presenta una dieta variada con los nutrientes necesarios?* Sí No Número habitual de comidas diarias* Seleccione una opción 1 2 3 4 5 6 ¿Presenta alergias o intolerancias alimentarias?* Sí No Descríbalas e indique cuándo se identificaron En general, ¿cómo describiría su alimentación?* Otros datos de interés sobre la alimentación Patrón de sueño Horas de sueño habituales en periodos lectivos* Seleccione una opción Menos de 8 horas 8 horas 9 horas 10 horas 11 horas 12 horas Más de 12 horas Horas de sueño en periodos no lectivos, fines de semana y festivos* Seleccione una opción Menos de 8 horas 8 horas 9 horas 10 horas 11 horas 12 horas Más de 12 horas ¿Tarda mucho tiempo en dormirse?* Sí No Algunas veces Una vez conciliado el sueño...* Seleccione una opción Duerme sin despertarse Se despierta alguna vez para pedir agua o ir al baño Suele despertarse algunas veces Se despierta varias veces durante la noche Con respecto al despertar...* Seleccione una opción Se despierta antes que los demás Se despierta fácilmente cuando corresponde Cuesta mucho que se despierte Se despierta con un nivel marcado de agotamiento ¿Suele tener pesadillas?* Sí No ¿Se despierta gritando y al día siguiente no lo recuerda?* Sí No Lugar en el que duerme* Seleccione una opción Duerme en su cama toda la noche Se duerme en su cama y después acude a la cama de los progenitores Duerme en la cama de los progenitores la mayor parte de las noches Duerme en la cama de los progenitores todas las noches ¿Duerme siestas?* Seleccione una opción Sí, todos los días Solo en días no lectivos Algunas veces Nunca duerme siestas ¿Cómo describiría su sueño en líneas generales?* Otros datos sobre el sueño Anterior Guardar y continuar Paso 5 de 9 Control de esfínteres y marcha Patrón de control de esfínteres ¿Tiene control de esfínter miccional?* Sí No En progreso Inicio del control diurno y retirada del pañal* Inicio del control nocturno y retirada del pañal* ¿Se hace pis durante la noche?* Seleccione una opción Nunca Muy rara vez Alguna vez Con frecuencia Casi todos los días Todos los días ¿Presenta autonomía para ir al baño?* Sí No En progreso Conductas poco habituales relacionadas con la micción o la defecación* Patrón de marcha ¿Anda actualmente?* Sí No ¿Hubo gateo previo a la marcha?* Sí No Edad de inicio del gateo (meses)* Edad de inicio de la marcha (meses)* ¿Cómo describiría su motricidad actual?* Otros datos sobre la marcha Anterior Guardar y continuar Paso 6 de 9 Habla y juego Patrón del habla Edad de emisión de las primeras palabras* Seleccione una opción Antes de los 6 meses Entre los 6 y los 8 meses Entre los 9 y los 11 meses Entre los 12 y los 18 meses Entre los 19 y los 24 meses Después de los 24 meses Edad a la que podía mantener conversaciones sencillas* Seleccione una opción Antes de los 6 meses Entre los 6 y los 8 meses Entre los 9 y los 11 meses Entre los 12 y los 18 meses Entre los 19 y los 24 meses Después de los 24 meses ¿Ha presentado otitis de repetición?* Sí No No lo sé ¿Ha presentado hipertrofia de adenoides (vegetaciones)?* Sí No No lo sé ¿Ha presentado hipertrofia crónica de amígdalas?* Sí No No lo sé ¿Presenta episodios de disfonía?* Sí No No lo sé ¿Presenta episodios de afonía?* Sí No No lo sé Otros datos relevantes sobre el habla Patrón de juego ¿Le gusta jugar con iguales?* Sí No En algunas ocasiones Si depende de la ocasión, explique de qué depende ¿Toma iniciativa para jugar con otros niños?* Habitualmente sí Habitualmente no ¿Socializa con otros niños fuera del centro escolar?* Sí No ¿Ha realizado juego simbólico?* Sí No ¿Es capaz de jugar solo/a?* Sí No Juegos que le gustan y forma habitual de jugar* Otros datos sobre el juego Anterior Guardar y continuar Paso 7 de 9 Socialización y salud general Patrón de socialización ¿La familia considera que es un niño/a social?* Sí No ¿Le resulta sencillo iniciar juego con desconocidos?* Sí No ¿Tiene un grupo estable de amigos?* Sí No ¿Realiza actividades extraescolares con oportunidades de socialización?* Sí No Otros datos sobre la socialización Patrón de salud general ¿Considera que tiene buena salud?* Sí No ¿Sigue el calendario vacunal?* Sí No ¿Sigue las revisiones del programa del niño sano?* Sí No ¿Ha realizado revisión oftalmológica en el último año?* Sí No ¿Ha realizado revisión auditiva en el último año?* Sí No Antecedentes quirúrgicos Tratamiento farmacológico actual, problemas de salud, alergias, intolerancias y otros datos relevantes* Anterior Guardar y continuar Paso 8 de 9 Dinámica familiar Información sobre la organización cotidiana, normas y límites. Dinámica habitual: traslados al colegio, tardes, fines de semana y personas cuidadoras* Cómo acepta el «no», las normas y los límites* ¿Existen dificultades en casa con el cumplimiento de normas y límites?* Sí No A veces Otros datos de interés sobre la dinámica familiar Anterior Guardar y continuar Paso 9 de 9 Autorizaciones y firma Revise las declaraciones antes de firmar. Información sobre protección de datos Responsable del tratamiento: Área 44 Servicios Educativos, S.L. Los datos del firmante, de los demás representantes legales y de la persona menor se tratarán para gestionar la solicitud, organizar y realizar la valoración psicopedagógica, aplicar las pruebas autorizadas, elaborar la documentación derivada y, cuando exista autorización expresa, coordinarse con el centro escolar. La información puede incluir datos relativos a la salud y al desarrollo. La base jurídica es el consentimiento de la persona firmante y, para las categorías especiales de datos, su consentimiento explícito. Los datos no se comunicarán a terceros salvo al centro escolar expresamente autorizado, a proveedores que actúen como encargados del tratamiento o cuando exista obligación legal. Se conservarán durante la relación profesional y los plazos necesarios para atender obligaciones legales. Pueden ejercerse los derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación y portabilidad mediante solicitud a secretaria@area44.net, así como presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos. Firma como* Seleccione una opción Progenitor 1 Progenitor 2 Tutor/a legal Nombre y apellidos de la persona firmante* DNI/NIE de la persona firmante* He leído la información de protección de datos y consiento expresamente el tratamiento de los datos personales aportados, incluidos los relativos a la salud y al desarrollo del menor, para las finalidades indicadas.* Autorizo expresamente a Área 44 Servicios Educativos, S.L. a realizar la valoración psicopedagógica y a aplicar las pruebas, cuestionarios, entrevistas y procedimientos profesionales que resulten pertinentes.* Autorizo expresamente a compartir y solicitar información relevante con el centro escolar indicado, únicamente para la preparación, realización y seguimiento de la valoración psicopedagógica.* Declaro que cuento con la aprobación y el consentimiento del otro progenitor o representante legal para realizar la valoración psicopedagógica y para las autorizaciones otorgadas en este formulario.* Declaro que los datos aportados son veraces y que dispongo de capacidad legal suficiente para prestar estas autorizaciones.* Firma manuscrita* Firme dentro del recuadro con el dedo, el ratón o un lápiz digital. 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